Nicotina y reducción de riesgos (1ª parte)

Claudio Vidal

Este artículo fue publicado originalmente en el número 215 de la revista Cannabis Magazine.

La reducción de daños siempre ha generado polémica. Pero, sin duda alguna, una de las más encendidas en los últimos años tiene que ver con la nicotina y las nuevas maneras de administración alternativas a los cigarrillos convencionales. En esta serie de dos artículos haremos un breve recorrido por el estado de esta cuestión y ofreceremos algunas sugerencias para aquellas personas que deciden utilizarlos para dejar de fumar.

La nicotina, junto al alcohol, es una de las sustancias psicoactivas más consumidas por la población. Se trata de un alcaloide que está presente en la planta del tabaco (Nicotiana tabacum) que se suele administrar quemando sus hojas y aspirando el humo resultante, normalmente mediante lo que conocemos como cigarrillo. La dosis tóxica está entre los 10 y los 20 miligramos y la dosis letal se encuentra entre 0,5 y 1 miligramo por kilo de peso.

La nicotina suele producir rápidamente efectos sobre el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular que no suelen revestir un riesgo importante y, algunos de ellos, son considerados como positivos y/o placenteros. Además, podría tener alguna indicación para enfermedades neurovegetativas y para reducir los déficits atencionales en personas con TDAH y esquizofrenia (Levin et al., 1998; Thiriez  et al., 2011). Sin embargo, su administración repetida hace que se desarrolle tolerancia a sus efectos y su retirada abrupta (dejar repentinamente de administrarla) produce síntomas de abstinencia. Estos síntomas suelen tener su máxima expresión en las 24-48 horas del último consumo y gradualmente van perdiendo intensidad en las semanas siguientes. El deseo por volver a consumir puede persistir durante meses y años.

Sin lugar a dudas, el mayor problema asociado a la nicotina es que las personas que se vuelven adictas a ella emplean como vía de administración la inhalación del humo producido por la combustión de las hojas del tabaco. En otras palabras, por fumar. Con dicha combustión se liberan, además de nicotina, otros compuestos que son responsables en gran medida de la gran mortalidad y morbilidad asociada al cigarrillo y cuyas cifras son realmente impresionantes: solo entre 2010 y 2014 se produjeron en España 259.348 fallecimientos atribuibles al tabaco (51.870 muertes al año: 45.348 hombres y 6.485 mujeres) (MSSSI, 2016). De hecho, a la vista de este tremendo impacto sobre la salud, la reducción del tabaquismo es una de las principales prioridades en materia de Salud Pública en todo el mundo, siendo el fortalecimiento de la aplicación del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco en todos los países una de las metas a conseguir en relación al Objetivo 3 (Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las personas en todas las edades) de la Agenda 2030 sobre Desarrollo Sostenible.

Luces y sombras de la evolución del consumo de tabaco en España.

Lamentablemente, los datos de consumo de tabaco en España no llaman al optimismo. Desde hace veinte años, siete de cada diez personas en nuestro país han fumado tabaco alguna vez en su vida y la edad media de inicio apenas ha variado, estando siempre entre los 16 y los 17 años. Además, las dos iniciativas legislativas más importantes en materia de prevención del tabaquismo (la Ley 28/2005 y la Ley 42/2010) no parece que hayan conseguido reducir la forma más arriesgada de consumo: el diario (ver Gráfico 1). De hecho, en hombres las prevalencias de consumo diario oscilan entre el 30% y el 40% desde el año 1997 y en mujeres de entre 35 y 64 años, desde el año 2017 se viene observando el pico más alto de consumo diario de toda la serie histórica. Tan solo en el grupo de mujeres entre 15 y 34 años se ha observado una reducción significativa de diez puntos porcentuales (del 36,5% en 1997 al 26,5% en 2019).

Es más que evidente que la nicotina es la responsable de que tantas personas desarrollen una de las dependencias más severas a drogas y, por tanto, esa enfermedad denominada tabaquismo. Sin embargo, en ocasiones se olvida que la morbilidad y mortalidad asociada se debe más a los productos de la combustión que a la nicotina en sí misma. Es decir, es el humo del cigarrillo el último responsable de la larga lista de problemáticas potenciales para las personas que fuman y aquellas que se encuentran cerca de ellas y también se hallan expuestas al mismo: cáncer, problemas cardiovasculares, problemas respiratorios, etc. Esta dependencia severa se traduce en la incapacidad que tienen muchas personas de abandonar el consumo de tabaco y a que se sucedan los intentos para abandonarlo. También hay personas que no desean dejar de fumar porque encuentran beneficios en la administración de nicotina. Para todas ellas, la reducción de daños podría ser una alternativa a considerar, especialmente para aquellas personas que han fracasado de manera repetida en los intentos para dejar de fumar o que no desean dejar de hacerlo.

Sin embargo, en nuestro país el Ministerio de Sanidad ha presentado objeciones a la consideración de la reducción de daños como estrategia de Salud Pública. En un informe de 2014 señalaba que “incluso en el hipotético caso de que se demostrase la seguridad de estos productos, la visión individual de este concepto de reducción de daños no parece coincidir con la visión poblacional de la prevención del tabaquismo. Así, experiencias como la del snus en los países nórdicos plantean que, aunque a nivel individual el riesgo pueda ser menor que el del consumo de cigarrillos, a nivel poblacional la promoción de estos productos podría incorporar nuevos adictos a la nicotina y el objetivo de salud debería ser la cesación de esa adicción” (Ministerio de Sanidad, 2014, pág. 27). En otras palabras, es más importante no tener a personas adictas a la nicotina que no tener a personas que fumen tabaco. La negativa a considerar los cigarrillos electrónicos como estrategia de reducción de daños, por ejemplo, contrasta con la posición de Reino Unido que, en su estrategia para el control del tabaquismo 2017-2022, incluye la formación de profesionales sanitarios para apoyarles en el asesoramiento a personas fumadoras que quieren utilizar los cigarrillos electrónicos u otros sistemas de administración de nicotina para dejar de fumar. Y es que tanto las revisiones encargadas por el gobierno británico sobre los cigarrillos electrónicos como la realizada por la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos concluyen que el uso de cigarrillos electrónicos presenta menos riesgos para la salud que el consumo de cigarrillos tradicionales, aunque se necesiten de más estudios para comprobar su seguridad a largo plazo y mayores esfuerzos para evitar su consumo entre aquellas personas que no los requieren.

En el caso concreto de los cigarrillos electrónicos es posible que supongan una de las innovaciones más importantes en materia de reducción de daños de las últimas décadas. Aunque en este ámbito la innovación ha ido muy por delante de la investigación, a pesar del creciente número de publicaciones científicas generadas sobre ellos, si llegara a aceptarse su utilidad frente al tabaquismo (consumo de tabaco mantenido por una dependencia a la nicotina), tendrían un potencial enorme para disminuir la mortalidad y morbilidad asociada. De hecho, parece poco probable que la nicotina por sí sola, sin la concurrencia de los productos derivados de la combustión de las hojas de tabaco, sea capaz de producir tal número de fallecimientos y enfermedades, ni de repercutir tan negativamente a las personas expuestas al humo. Y es por ello que, si la gente comenzara a abandonar el cigarrillo tradicional y a administrarse su nicotina mediante dispositivos de menor riesgo, mucho podríamos ganar en términos de Salud Pública. Sin embargo, a explorar este camino aún se resisten muchas organizaciones, tanto públicas como privadas, que prefieren seguir apostando por conseguir que el tabaco desaparezca y con él la nicotina. Que los cigarrillos convencionales tienen los días contados, al menos como modelo de negocio, ya ha sido visto por las grandes compañías tabaqueras que están apostando por formas de consumo que entrañen menos riesgos que los cigarrillos. El debate sobre las buenas, o no, intenciones de la industria es bastante intenso a día de hoy, pero están claros sus movimientos hacia un grupo de población que prefiere administrarse nicotina de formas diferentes a las tradicionales.

Algunas compañías han cambiado la estrategia y se han propuesto dejar de producir cigarrillos convencionales.

En nuestro país, tanto el Ministerio de Sanidad como algunas organizaciones médicas se han sumado a la “guerra contra los cigarrillos electrónicos”. Y decimos guerra por la similitud en las estrategias con las usadas para otras drogas: usando el recurso al miedo como “arma” preventiva o tomando a la población joven como la población vulnerable a la que hay que proteger, aunque ello suponga perjudicar a la población adulta. No obstante, existen algunos indicios de cambio en la consideración de las nuevas formas de administración de nicotina. Por ejemplo, la Comisión Nacional para la Prevención del Tabaquismo, en su último Documento de Consenso sobre Dispositivos Susceptibles de Liberar Nicotina (CNPT, 2020), dedica un apartado a la consideración de su potencial utilidad terapéutica en la reducción de daños. Aunque sugiere unos criterios restrictivos a la hora de recomendar estos productos por parte de los profesionales de la salud dentro de “estrategias controladas por la salud pública y no dejadas de la mano del mercado” y aplicadas dentro de “un marco desnormalizador del consumo de los productos de tabaco y de nicotina”, sin duda supone una relajación de las posturas más combativas hacia estos productos mostradas en años anteriores. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad, en su último informe sobre los cigarrillos electrónicos (Ministerio de Sanidad, 2020), sigue siendo tajante: “a día de hoy no existe evidencia para suponer que los cigarrillos electrónicos sean eficaces en la ayuda a disminuir o cesar el consumo de tabaco”.

El debate sigue estando servido. Desde el ámbito de la reducción de daños, los cigarrillos electrónicos pueden ser considerados como una de las principales innovaciones realizadas en las últimas décadas. Sin embargo, aún estamos lejos de su pleno reconocimiento como tal y, por tanto, muchas personas seguirán sin poder beneficiarse de ellos. De hecho, las posiciones contrarias a los cigarrillos electrónicos como herramientas para la reducción de daños estimulan creencias erróneas entre la población como que son igual o más peligrosos que los cigarrillos convencionales (Bates, 2022), haciendo flaco favor a los intentos por reducir la extraordinaria carga en morbilidad y mortalidad que supone el consumo de tabaco.

En la segunda parte de este trabajo hablaremos de reducción de riesgos y cómo estos dispositivos pueden ser utilizados para dejar de fumar, ofreciendo algunas sugerencias que pueden resultar de utilidad para ello.

Referencias

Bates, C. (2022). E-cigarrette risk perceptions: an American crime scene. The Counterfactural (03/02/2022). Disponible en: https://clivebates.com/e-cigarette-risk-perceptions-an-american-crime-scene/

CNPT (2020). Documento de consenso del CNPT sobre dispositivos susceptibles de liberar nicotina. Comisión Nacional para la Prevención del Tabaquismo.

Levin, E. D.; Conners, C. K.; Silva, D.; Hinton, S. C.; Meck, W. H., March, J. et al. (1998). Transdermal nicotine effects on attention. Psychopharmacology, 140, 135-141.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Informe sobre los cigarrillos electrónicos: situación actual, evidencia disponible y regulación. Madrid: Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. MSSSI.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2016). Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, 2000-2014. Madrid: MSSSI.

Ministerio de Sanidad (2020). Informe sobre los cigarrillos electrónicos: situación actual, evidencia disponible y regulación. Madrid: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad. Thiriez, C.; Villafane, G.; Grapin, F.; Fenelon, G.; Remy, P., y Cesaro, P. (2011). Can nicotine be used medicinally in Parkinsons’ disease? Expert Review of Clinical Pharmacology, 4, 429-436.

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